La norma di legge è chiara: a ogni bambino, dalla nascita e fino ai 6 anni (ma volendo fino al compimento dei 14, e in casi particolari anche fino ai 16), dev’essere assegnato un Pediatra di Libera Scelta (PLS), che garantisca l’accesso a servizi e prestazioni inclusi nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) garantiti dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Peccato, però, che le cose in realtà non stiano affatto così: mancano pediatri, quelli che ci sono hanno un numero di pazienti che rende difficile l’operatività (e l’accesso da parte degli utenti), molti nuovi nati finiscono per essere esclusi tout-court dalle assegnazioni, e all’orizzonte si prospettano oltre 1.700 pensionamenti, che rischiano di rendere la situazione – nell’impossibilità di sapere quanti dei posti lasciati vacanti saranno nuovamente coperti – ancora più complicata.
Per capire cause e dimensioni del fenomeno, Fondazione GIMBE ha analizzato la situazione e stimato l’entità della carenza di PLS nelle diverse Regioni italiane. «L’allarme sulla carenza di PLS – dichiara Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione – è sollevato da genitori di tutte le Regioni, da Nord a Sud. Le loro testimonianze evidenziano problemi burocratici, mancanza di risposte da parte delle ASL, pediatri con un numero eccessivo di assistiti, e impossibilità di iscrivere i propri figli al pediatra di famiglia, mettendo potenzialmente a rischio la salute, soprattutto dei più piccoli e dei più vulnerabili». Poi, un accenno alla metodologia usata: «Innanzitutto, le stime sulle carenze dei PLS sono state effettuate a livello regionale, perché la loro reale necessità viene definita dalle Aziende Sanitarie Locali (ASL) in relazione agli ambiti territoriali carenti; in secondo luogo, le stime sul ricambio generazionale sono ostacolate dall’impossibilità di sapere quanti nuovi specialisti in pediatria scelgono la carriera di PLS».
La legge, la situazione, i problemi
Fino al compimento del 6° anno di età i bambini devono essere assistiti per legge da un PLS. Dai 6 ai 13 anni compresi, i genitori possono scegliere tra PLS e Medico di medicina generale (MMG). Al compimento dei 14 anni la revoca del PLS è automatica, tranne per pazienti con documentate patologie croniche o disabilità, per i quali può essere richiesta una proroga fino al compimento del 16° anno. «Queste regole – spiega Cartabellotta –da un lato contrastano con la definizione di PLS come medico preposto alla tutela della salute di bambini e ragazzi sino al compimento dei 14 anni, dall’altro rappresentano un ostacolo rilevante per un’accurata programmazione del fabbisogno di PLS». Secondo i dati ISTAT, infatti, al 1° gennaio 2023 la fascia 0-5 anni (iscrizione obbligatoria al PLS) include più di 2,5 milioni di bambini e quella 6-13 oltre 4,2 milioni, che potrebbero essere iscritti al PLS o al MMG in base alle preferenze dei genitori.
Il problema del Massimo di assisiti e le zone di carenza
Secondo l’Accordo Collettivo Nazionale (ACN) previsto dalla L. 502/1992, e in teoria non derogabile da Regioni o Asl, il numero massimo di assistiti di un PLS è fissato a 880, con deroga di altre 120 scelte temporanee (residenti in ambiti limitrofi, non residenti, extracomunitari). Tuttavia, esistono anche deroghe regionali e locali che portano a superare i 1.000 iscritti: indisponibilità di altri pediatri del territorio, fratelli di bambini già in carico ad un PLS.
I nuovi PLS vengono inseriti nel SSN dopo che la Regione (o un soggetto scelto ad hoc) ha identificato gli ambiti territoriali carenti. Attualmente, la necessità della zona carente viene calcolata solo sulla fascia di età 0-6 anni, tenendo conto di un rapporto ottimale di 1 PLS ogni 600 bambini. «È del tutto evidente – prosegue il Presidente GIMBE – che questo metodo di calcolo sottostima il fabbisogno di PLS: paradossalmente, facendo riferimento alle regole vigenti, i PLS sarebbero addirittura in esubero, perché il fabbisogno viene stimato solo per i piccoli sino ai 6 anni, mentre di fatto i PLS assistono oltre l’81% di quelli della fascia 6-13 anni».
Va segnalato, comunque, che l’atto di indirizzo per la contrattazione in corso dispone di rivedere il calcolo del rapporto ottimale tenendo conto degli assistibili di età 0-13 anni, decurtati dagli assistiti di età ≥6 anni in carico ai MMG, e di portare il massimale a 1.000 assistiti, eliminando la distinzione tra scelte ordinarie e deroghe.
Pensionamenti e nuovi Pediatri
Secondo i dati della Federazione Italiana dei Medici Pediatri (FIMP), tra il 2023 e il 2026 sono 1.738 i PLS che hanno compiuto/compiranno 70 anni, raggiungendo l’età massima per la pensione, deroghe a parte: dai 236 PLS del Lazio a 1 PLS in Valle d’Aosta.
Sul fronte delle new entry, invece, il numero di borse di studio ministeriali per la Scuola di specializzazione in Pediatria, dopo un decennio di sostanziale stabilità, negli ultimi 5 anni è nettamente aumentato, passando dalle 456 dell’anno accademico 2017-18 alle 885 del 2022-23, con un picco di 973 nel 2020-21. «Tuttavia – spiega Cartabellotta –gli specializzandi in pediatria possono scegliere anche la carriera ospedaliera, ed è quindi impossibile prevedere quanti nuovi pediatri opteranno per la professione di PLS».

STIMA DELLE CARENZE ATTUALI E FUTURE
Tendenza 2019-22
Secondo il Ministero della Salute (dati riportati nell’Annuario Statistico del SSN 2022), in Italia i PLS in attività nel 2022 erano 6.962, ovvero 446 in meno rispetto al 2019 (-6%). Inoltre, i PLS con oltre 23 anni di specializzazione sono passati dal 39% nel 2009 al 79% nel 2022. «Un dato – commenta Cartabellotta – che se da un lato documenta una crescente anzianità dei PLS in attività, dall’altro richiederebbe stime molto precise su quanti PLS potrà avere a disposizione il SSN nei prossimi anni per garantire il ricambio generazionale».
Numero di assistiti per PLS
Stando alle rilevazioni della Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati (SISAC), al 1° gennaio 2023, 6.681 PLS avevano in carico quasi 6 milioni di iscritti, di cui il 42,5% (2,55 milioni) della fascia 0-5 anni e il 57,5% (3,45 milioni) della fascia 6-13 anni. Ovvero l’81,8% della popolazione ISTAT, al 1° gennaio 2023 di età 6-13 anni, risulta assistita dai PLS, con percentuali molto diverse tra le Regioni: dal 95,9% della Liguria al 60,3% della Sardegna. In termini assoluti, la media nazionale è di 898 assistiti per PLS: superano la media di 880 assistiti (massimale di assistiti senza deroghe) 12 Regioni, tra cui Piemonte (1.108), Valle d’Aosta (1.047), Provincia Autonoma di Bolzano (1.026) e Veneto (1.011). «In realtà – spiega Cartabellotta – lo scenario è più critico di quanto lascino trasparire i numeri, perché con un tale livello di saturazione non solo viene ostacolato il principio della libera scelta, ma in alcune Regioni diventa impossibile trovare disponibilità di PLS sia nelle aree interne o disagiate, sia vicino casa nelle grandi città».
Stima della carenza al 1° gennaio 2023
«Tutte le criticità sopra rilevate – spiega Cartabellotta – permettono solo di stimare il fabbisogno di PLS a livello regionale, in quanto la necessità di ciascuna zona carente viene identificata dalle ASL in relazione a numerose variabili locali». Se l’obiettivo è garantire la qualità dell’assistenza, la distribuzione capillare in relazione alla densità abitativa, la prossimità degli ambulatori e l’esercizio della libera scelta, non si può far riferimento al massimale con deroga delle scelte per stimare il fabbisogno di PLS. Di conseguenza la Fondazione GIMBE, ritenendo accettabile un rapporto di 1 PLS ogni 800 assistiti (valore medio tra il rapporto ottimale di 600 e il massimale con deroga di 1.000), stima una carenza di 827 PLS, con notevoli differenze regionali. Infatti il 62% delle carenze si concentra in sole 3 grandi Regioni del Nord: Lombardia (244), Piemonte (136), Veneto (134); mentre in 4 Regioni (Lazio, Molise, Puglia e Umbria) non si rileva alcuna carenza visto che la media di assistiti per PLS è inferiore a 800.
Stima della carenza di Pediatri di Libera Scelta al 2026
Conoscendo il numero dei pensionamenti attesi e il numero di borse di studio disponibili per la Scuola di specializzazione in Pediatria, si potrebbe teoricamente stimare la carenza di PLS al 2026, anno in cui dovrebbe “decollare” la riforma dell’assistenza territoriale prevista dal PNRR. «Tuttavia – commenta Cartabellotta – considerato che non è noto quanti specialisti pediatri intraprenderanno la carriera di PLS, è impossibile stimare se per i 1.738 PLS che tra il 2023 e il 2026 hanno compiuto/compiranno 70 anni ci sarà un adeguato ricambio generazionale e se questo sarà omogeneo nelle varie Regioni».
«La carenza di PLS – conclude Cartabellotta – oggi riguarda in particolare alcune grandi Regioni del Nord, e deriva da errori di programmazione del fabbisogno, e in particolare dalla mancata sincronia per bilanciare pensionamenti attesi e borse di studio per la Scuola di specializzazione. E, comunque, la distribuzione capillare sul territorio rimane sempre condizionata da variabili e scelte locali non sempre prevedibili. In tal senso, serve innanzitutto un’adeguata programmazione del fabbisogno che richiede tre elementi: ridefinire la fascia di età di esclusiva competenza dei PLS, disporre di stime accurate sul numero di pediatri che intraprendono la carriera di PLS e, nel medio e lungo periodo, considerare il fenomeno della denatalità. Servono inoltre l’adozione di modelli organizzativi che promuovano il lavoro in team, l’effettiva realizzazione della riforma dell’assistenza territoriale prevista dal PNRR (Case di comunità, Ospedali di Comunità, assistenza domiciliare, telemedicina), accordi sindacali in linea con il ricambio generazionale e la distribuzione capillare dei PLS, come indicato negli stessi atti di indirizzo. Perché guardando ai pensionamenti attesi, non è affatto certo che nei prossimi anni i nuovi PLS saranno sufficienti a garantire il ricambio generazionale, con l’inevitabile acuirsi della carenza in alcune Regioni».